CARDIOLOGÍA

DR. ANTONI MARTÍNEZ-RUBIO

Director del Departamento de Cardiología del Hospital Universitario de Sabadell (Barcelona) y profesor en la Universitat Autònoma de Barcelona. El Dr. Martínez-Rubio ha sido presidente durante los años 2017 y 2018 de la International Society of Cardiovascular Pharmacotherapy.

 

«LOS ESTUDIOS RE-DUAL PCI Y RE-CIRCUIT CORROBORAN QUE PUEDE FACILITARSE Y MEJORARSE EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON FA SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS DE ICP O DE ABLACIÓN TRANSCATÉTER»

 

1. CON UNA POBLACIÓN CADA VEZ MÁS ENVEJECIDA, Y EL AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) Y ENFERMEDAD CORONARIA, ¿CUÁL ES EL RETO REAL AL QUE SE ENFRENTA COMO CARDIÓLOGO?

El aumento de longevidad de la población conlleva que aumenten las comorbilidades de los pacientes. Entre ellas, en el campo de la cardiología destaca el aumento de la cardiopatía isquémica en el anciano, la insuficiencia cardíaca y las arritmias (especialmente la fibrilación auricular). Así mismo, con el envejecimiento también aumenta la fragilidad de las personas y, especialmente, la probabilidad de disfunción renal y de afectaciones degenerativas del sistema locomotor y del sistema nervioso.

 

2. LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON FA ES DE POR VIDA Y PUEDEN PRECISAR MÚLTIPLES PROCEDIMIENTOS. ¿QUÉ COMPLICACIONES ENCUENTRA ANTE LA DECISIÓN DE LA TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON FA NO VALVULAR POST ICP/POST SCA?

En los pacientes con FA está bien establecido que se necesita (en la gran mayoría de los casos) anticoagulación oral crónica para la prevención del tromboembolismo3,4. Sin embargo, en pacientes que sufren un síndrome coronario agudo (SCA) y/o implantación de stents coronarios, el mejor tratamiento para prevenir la trombosis del stent son los antiagregantes plaquetarios34,40. Así pues, en la práctica clínica existen numerosas personas que van a necesitar un tratamiento combinado de anticoagulante y antiagregante plaquetario (temporalmente incluso se necesita doble antiagregación plaquetaria).

Sabemos que la combinación de 2 antiagregantes plaquetarios con un anticoagulante (triple terapia) conlleva un incremento del riesgo hemorrágico34,37,41. A su vez, este riesgo hemorrágico aumenta la mortalidad y morbilidad de estos pacientes41-43. Tradicionalmente, este tratamiento con triple terapia se ha constituido con la suma de warfarina o acenocumarol con ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel.

Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) se han mostrado superiores a los dicumarínicos con relación a la eficacia, seguridad o incluso en ambos aspectos. Por tanto, era lógico plantearse estudiar estrategias con doble terapia (un anticoagulante más un antiagregante) que faciliten aumentar la seguridad de los pacientes sin reducir la eficacia del tratamiento. En este contexto, el estudio RE-DUAL PCI ha aportado datos muy importantes21.

 

3. ¿PUEDE DETALLARNOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO RE-DUAL PCI?

El ensayo clínico RE-DUAL PCI (Randomized Evaluation of DUAL Antithrombotic Therapy With Dabigatran vs. Triple Therapy With Warfarin In Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention)21 (ver fig. 5) incluyó a 2.725 pacientes con FA que fueron tratados con intervencionismo coronario percutáneo (ICP) y que fueron aleatorizados a 3 grupos: triple terapia con un antagonista de la vitamina K (AVK) más un inhibidor de la P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) y AAS (un mes si se implantaba stent metálico y 3 meses si el stent implantado era farmacoactivo), frente a la doble terapia con dabigatrán 150 mg/12 h y dabigatrán 110 mg/12 h (asociado a un IP2Y12 –clopidogrel o ticagrelor–) en dos brazos independientes. Fuera de Estados Unidos los pacientes ancianos (>80 años; >70 años en Japón) fueron aleatorizados a triple terapia frente a doble terapia con dabigatrán 110 mg/12 h.

Durante un seguimiento medio de 14 meses, la incidencia de la variable principal (sangrado grave o clínicamente relevante de la International Society on Thrombosis and Haemostasis [ISTH]) fue del 15,4% para los pacientes tratados con dabigatrán a dosis de 110 mg y del 26,9% para los que recibieron triple terapia (HR 0,52; p<0,0001 para no inferioridad y superioridad), y del 20,2% para dabigatrán a dosis de 150 mg frente al 25,7% de los pacientes tratados con triple terapia (HR 0,72; p<0,0001 para no inferioridad y p=0,002 para superioridad). La hemorragia intracraneal fue muy poco frecuente, pero fue menor con dabigatrán 110 mg/12 h (0,3% frente al 1,0%; HR 0,30; p=0,06) y 150 mg/12 h en doble terapia (0,1% frente al 1,0%; HR 0,12; p=0,047) que con warfarina.

La variable combinada de eficacia, se midió en el brazo de triple terapia con antivitamina K frente a los dos brazos de dabigatrán en doble terapia combinados. El resultado de la incidencia de la variable de eficacia fue similar en ambos grupos (triple terapia 13,4% frente al 13,7% en los dos grupos de doble terapia; HR 1,04; p=0,005 para no inferioridad).

En el análisis de subgrupos, el beneficio de la doble terapia con dabigatrán fue consistente en los pacientes con o sin SCA, diabetes o insuficiencia renal e independientemente del tipo de stent empleado en el ICP (metálico frente a farmacoactivo) o del inhibidor P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor).

Así pues, el estudio RE-DUAL PCI21 mostró que la doble terapia con dabigatrán (tanto la dosis de 110 mg/12 h como de 150 mg/12 h) es una opción más segura que la triple terapia en los pacientes con FA que deben ser tratados con stent coronario. El aspecto más relevante del estudio RE-DUAL PCI es el favorable perfil de seguridad que aporta el dabigatrán respecto a la triple terapia: una reducción del 48% en el riesgo de sangrado en los pacientes tratados con dabigatrán a dosis de 110 mg y del 28% en los tratados con dabigatrán a dosis de 150 mg. Así pues, solo con tratar a 7 y 11 pacientes con las dosis de 110 mg/12 h y 150 mg/12 h de dabigatrán, respectivamente, se puede evitar un sangrado grave o no grave pero clínicamente relevante (ver fig. 6).

Debe destacarse que las dosis de dabigatrán utilizadas en el RE-DUAL fueron las mismas que en el estudio RE-LY, en el que se demostró su eficacia y seguridad para el tratamiento de la FA no valvular y que han sido confirmadas posteriormente en amplios registros de la vida real.

 

4. ¿Y EN LOS PROCEDIMIENTOS DE ABLACIÓN?

La ablación de la fibrilación auricular debe hacerse bajo anticoagulación efectiva. El estudio RE-CIRCUIT (Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation: Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy)44 aleatorizó a 678 pacientes (de los que 635 finalmente fueron sometidos a ablación por catéter) a warfarina (INR objetivo 2-3) o a dabigatrán en dosis de 150 mg/12 h. Estos pacientes presentaban FA paroxística o persistente. El procedimiento de ablación se realizó después de 4-8 semanas de anticoagulación initerrumpida y se prolongó 8 semanas después del procedimiento. El objetivo primario del estudio era evaluar la incidencia de sangrado grave hasta la octava semana posprocedimiento. Ambos grupos de pacientes presentaban similares características clínicas al inicio del estudio.

Los resultados del RE-CIRCUIT indicaron un menor sangrado grave con dabigatrán (1,6%) que con warfarina (6,9%; p<0001). Dabigatrán se asoció a menor número de taponamiento o de hematomas que warfarina. Los sangrados leves fueron similares en ambos grupos. Un evento tromboembólico ocurrió en el grupo de la warfarina. Los positivos resultados obtenidos con dabigatrán han sido concordantes en todas las regiones (Europa Occidental, Europa Oriental, Norteamérica y Asia) que participaron en el estudio45. Así pues, la ablación de la fibrilación auricular bajo tratamiento con dabigatrán 150 mg/12 h es más segura que con warfarina.

 

5. ¿LAS NUEVAS EVIDENCIAS CON DABIGATRÁN EN LA SEGURIDAD DE ESTOS PACIENTES SE REFLEJAN EN SU CONSULTA? ¿DE QUÉ FORMA?

Con los dicumarínicos todos los médicos hemos constatado grandes oscilaciones de niveles de anticoagulación, reflejados por grandes variaciones intraindividuales del INR. Por desgracia, también hemos vivido complicaciones isquémicas y hemorrágicas en nuestros pacientes causadas por esta variabilidad de niveles. La aparición de dabigatrán con dosis fijas, con claras indicaciones de cómo deben ser usadas, supuso una revolución en positivo para los pacientes y médicos.

Son múltiples los estudios y registros en los que se ha utilizado el fármaco, demostrando que facilita la anticoagulación efectiva en la FA no valvular con muy altos niveles de eficacia y seguridad, que sobrepasan de largo a los dicumarínicos. Tanto el estudio RE-DUAL PCI21 como el RE-CIRCUIT44,45 muestran datos en esta línea. Ambos corroboran que puede facilitarse y mejorarse el tratamiento de los pacientes con FA sometidos a procedimientos de ICP o a procedimientos de ablación transcatéter. Esto se obtiene con terapia doble (dabigatrán más clopidogrel o ticagrelor) en ICP, y con dabigatrán 150 mg/12 h en procedimientos de ablación. Con ambas estrategias se logra aumentar la seguridad sin perder eficacia. Por ello, en mi opinión, estas estrategias van a imponerse y serán incorporadas en las próximas ediciones de guías clínicas.

 

6. ¿CÓMO RESPONDEN SUS PACIENTES A ESTE TRATAMIENTO?

De forma excelente. Especialmente los pacientes que han recibido previamente tratamiento con dicumarínicos y que conocen la obligatoriedad de la monitorización rutinaria con dicumarínicos y las molestias y consecuencias (a veces laborales) que estos controles crónicos conllevan.

 

7. LAS RECOMENDACIONES SOBRE LA ANTICOAGULACIÓN PERIPROCEDIMIENTO HAN EVOLUCIONADO. ¿ES SUFICIENTE?

Han mejorado sensiblemente, puesto que ya se contempla la vía doble terapia. Sin embargo, próximas guías clínicas de intervencionismo coronario probablemente recomendarán la doble terapia como la opción prioritaria. La triple terapia será reservada para el escaso número de pacientes que no puedan tomar anticoagulante de acción directa.

 

8. ¿QUÉ LE HA SUPUESTO EL PODER DISPONER DE UNA SOLUCIÓN COMO DABIGATRÁN PARA SUS PACIENTES?

Un avance de enorme valor clínico que ha sido corroborado en multitud de publicaciones de diversos países. En mi opinión, no solo los datos como anticoagulante son muy positivos; creo que disponer, así mismo, de un eficaz agente de reversión específico, que actúa en pocos minutos, confiere una gran confianza en el tratamiento porque se dispone de una solución fiable para imprevistos (por ejemplo, en accidentes, sangrados por cualquier causa o intervenciones quirúrgicas urgentes).

 

Referencias

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  4. García-Rodríguez LA, Gaist D, Morton J, et al. Antithrombotic drugs and risk of hemorrhagic stroke in the general population. Neurology. 2013;81:566-74.
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DAB1254.02.2021

Última actualización 24/11/2020