URGENCIAS

DR. ALFONSO MARTÍN MARTÍNEZ

Jefe del Servicio de Urgencias del Hospital Universitario Severo Ochoa de Madrid y coordinador del Grupo de Arritmias Cardíacas de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES).

 

«LA DISPONIBILIDAD DE UN AGENTE DE REVERSIÓN SUPONE UN CAMBIO RADICAL EN EL PARADIGMA DEL MANEJO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS EN EL PACIENTE ANTICOAGULADO»

 

1. CUANDO UN PACIENTE CON FIBRILACIÓN AURICULAR (FA) EN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PRESENTA UNA COMPLICACIÓN AGUDA, LOS SERVICIOS DE URGENCIAS COBRAN ESPECIAL PROTAGONISMO ¿CUÁLES SON LOS RETOS A LOS QUE SE ENFRENTA EL URGENCIÓLOGO ANTE UNA COMPLICACIÓN AGUDA?

Los Servicios de Urgencias hospitalarios, por sus características y disponibilidad continua, son el ámbito asistencial al que acuden o son referidos los pacientes que sufren complicaciones de la arritmia (cardíacas, tromboembolia) o del tratamiento (hemorragia)92,93. En nuestro país constituyen un ámbito asistencial en donde se prescribe anticoagulación a una elevada proporción de pacientes94,95 y, es además el área donde se manejan las complicaciones agudas que presentan estos pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales (ACO)93-95.

Las complicaciones urgentes asociadas al tratamiento con ACO se pueden presentar en 4 escenarios clínicos que constituyen 4 retos para la medicina de urgencias96: hemorragia espontánea, sangrado postraumático, sobredosificación (accidental o voluntaria) del fármaco o realización de cirugía o procedimientos invasivos urgentes.

En general, estas situaciones suponen motivo de consulta a los Servicios de Urgencias hospitalarios y exigen estrategias de manejo rápidas y efectivas para evitar complicaciones graves, a menudo mortales o que dejen graves secuelas92,96. En el caso de los ACOD, al tratarse de una novedad terapéutica, ha sido necesario desarrollar nuevas estrategias de manejo específicas y adecuadas a sus características96.

La hemorragia mayor (tanto espontánea como especialmente la postraumática) es la complicación grave más habitual del tratamiento con ACO4, y es una entidad clínica que concierne en especial a los Servicios de Urgencias hospitalarios, ya que son las áreas asistenciales a las que acuden o son referidos la inmensa mayoría de pacientes con hemorragia aguda en nuestro entorno92-95.

Una idea de la magnitud del problema del sangrado agudo lo da el dato de que las complicaciones de los ACO antagonistas de la vitamina K (AVK) dicumarínicos constituyen la primera causa de ingreso urgente por efectos adversos de la medicación en los pacientes mayores de 65 años en Estados Unidos97. En nuestro país, las hemorragias por ACO constituyen un 3% de las consultas al área de urgencias generales por parte de los pacientes con fibrilación auricular, y motivan el 9% de los ingresos hospitalarios y en las unidades de observación en estos pacientes93-95. Teniendo en cuenta que en 2011 se produjeron 21 millones de visitas a los Servicios de Urgencias en España, se puede estimar que al año consultan estos servicios más de 20.000 pacientes con hemorragias en relación con los ACO.

Por otro lado, con la mejoría en la calidad y esperanza de vida de los pacientes anticoagulados, estos pacientes presentarán con toda probabilidad a lo largo de su vida necesidad de realizar una cirugía o procedimiento invasivo urgentes, de cuya demora puede depender la vida del paciente o que quede con graves secuelas.

Por último, es importante recordar que los pacientes anticoagulados sufren traumatismos accidentales o pueden presentar sobredosificación de los ACO, y que estas situaciones tienen una potencial gravedad que exige un manejo estructurado, ágil y efectivo96.

Por todo ello, los Servicios de Urgencias se enfrentan a múltiples retos en los pacientes anticoagulados92,93: en primer lugar, disponer de ACO más seguros y que presenten menor riesgo de hemorragias mayores, como es el caso de los ACOD, y en particular dabigatrán96. Por otro lado, es imprescindible disponer de protocolos estructurados que integren herramientas como los agentes de reversión, para que el manejo de las complicaciones agudas, tanto la hemorragia como la realización de procedimientos invasivos o la sobredosificación sea efectivo y se mejore el pronóstico y calidad de vida de estos pacientes92,97.

 

2. EL CONTROL DEFICIENTE DE LOS AVK PUEDE GENERAR HEMORRAGIAS FRECUENTES QUE DERIVEN EN URGENCIAS. ¿ES FRECUENTE EN LA PRÁCTICA DIARIA? ¿CÓMO MANEJA ESTA SITUACIÓN?

Las características y disponibilidad continua de los Servicios de Urgencias hospitalarios, los convierte en un lugar estratégico de vigilancia de la calidad del tratamiento anticoagulante y, por tanto, un ámbito asistencial para el cambio terapéutico y la prescripción de ACOD, de acuerdo con las normas aceptadas en nuestro país (Informe de posicionamiento terapéutico –IPT– del Ministerio de Sanidad)68. La presencia de pacientes en los Servicios de Urgencias con un INR fuera de rango es un hecho frecuente: estudios en nuestro país indican que el tratamiento con AVK tiene una calidad deficiente en casi el 50% de los pacientes atendidos en todos los ámbitos asistenciales98.

En un principio, ante todo paciente con un INR fuera de rango es preciso una evaluación clínica y analítica encaminada a:

  • Confirmar la alteración del INR e intentar aclarar las causas de esta (transgresión dietética, interacción con fármacos o alimentos, mal cumplimiento terapéutico, seguimiento inadecuado, enfermedades intercurrentes, etc.).
  • Determinar la existencia de sangrado y/o tromboembolia, sus características clínicas, gravedad y realizar el tratamiento adecuado.
  • En todos los casos es imprescindible evaluar la calidad del tratamiento con AVK, habitualmente calculando el tiempo en rango terapéutico (TRT) de forma directa a partir de los últimos INR disponibles.

Tras esta evaluación diagnóstica, y del tratamiento de una eventual complicación (tromboembolia o hemorragia), es preciso realizar una evaluación terapéutica, con el objetivo de decidir si el paciente es candidato para continuar con AVK o es preciso cambiar a un ACOD. De forma resumida, se plantean 3 escenarios clínicos (figura 12):

  • Pacientes sin complicación (tromboembolia o hemorragia), con buen control del tratamiento anticoagulante previo (TRT >65%, sin variaciones extremas del INR) y con una causa identificada y corregible que explica la salida del INR fuera del rango terapéutico, pueden continuar con AVK con un seguimiento más estrecho y un esfuerzo en la educación sanitaria del paciente.
  • Pacientes sin complicación causada por la alteración del INR, que presentan una mala calidad del tratamiento anticoagulante (TRT <65%, antecedentes de oscilaciones amplias del INR como varias veces >8 o <2 se acompañen o no de complicaciones) son candidatos a cambio a un ACOD, de acuerdo con las indicaciones del IPT de la Agencia española del medicamento y productos sanitarios68. Este cambio debe realizarse de forma cuidadosa tras evaluar los factores clínicos y analíticos de indicación97, y puede realizarse en el propio Servicio de Urgencias o en la consulta (medicina interna, hemostasia, etc.) de acuerdo al proceso asistencial establecido en cada centro.
  • Los pacientes que presentan un fenómeno de tromboembolia o hemorragia debido a un mal control del INR son candidatos al cambio a un ACOD, de acuerdo con el IPT vigente68. Es preciso recordar que debe hacerse una cuidadosa evaluación individualizada del riesgo de tromboembolia y hemorragia y de la situación de cada paciente a la hora de indicar la reintroducción de la anticoagulación tras una complicación y decidir el momento de la misma96.

En mi opinión, la presencia de un INR fuera de rango debe alertar al clínico de la necesidad de evaluar de forma exhaustiva la calidad de la anticoagulación, para valorar la necesidad de cambio a un ACOD. Dadas las ventajas que estos fármacos ofertan a pacientes con una anticoagulación deficiente con AVK, es necesario establecer procesos asistenciales adaptados a las características de cada centro para realizar este proceso de cambio; en este sentido, establecer en los Servicios de Urgencias alianzas y protocolos de manejo comunes con los servicios de control posterior del paciente (medicina interna, hemostasia, cardiología, etc.) facilita el procedimiento y garantiza un manejo adecuado de forma transversal a todos los pacientes.

 

FIGURA 12. MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INR FUERA DE RANGO.

 

3. PERO, ¿EN QUÉ MEDIDA LOS SERVICIOS DE URGENCIAS PUEDEN TAMBIÉN MEJORAR LA PREVENCIÓN DEL ICTUS? ¿QUÉ LE APORTA DABIGATRÁN EN ESTOS CASOS?

Existe una elevada frecuentación de pacientes con FA en los Servicios de Urgencias hospitalarios, ya que constituyen un 3-4% de las urgencias generales en España (se calcula que en nuestro país la práctica totalidad de pacientes con FA diagnosticada acuden al menos una vez al año a los servicios de urgencias)93,94. Además, la práctica totalidad de estos pacientes tienen indicación de ACO (un 90% tienen un CHA2DS2-VASc ≥2)93, y es en urgencias donde son remitidos y manejados los episodios de reciente diagnóstico99, hecho de gran importancia si tenemos en cuenta que la profilaxis de la tromboembolia más adecuada es siempre la más precoz92,97. En este sentido, los Servicios de Urgencias son unos de los ámbitos más importantes de prescripción de ACO en España, con un incremento en las últimas décadas en las que se ha alcanzado el 80 % de los pacientes de alto riesgo93-95, y lo que es más importante, estudios recientes han demostrado que esta prescripción de ACO en urgencias reduce de forma muy relevante la mortalidad de los pacientes con FA sin incrementar el riesgo de hemorragia94.

En resumen, en urgencias el número de pacientes con FA con indicación de ACO es muy elevado, acuden de forma precoz, por lo que la profilaxis puede ser realmente efectiva y evitar la tromboembolia; esta prescripción es factible ya que se indica a la mayoría de los pacientes y, sobre todo, es segura y extraordinariamente beneficiosa para los mismos. Por todo ello, los Servicios de Urgencias, de forma coordinada con el resto de las especialidades implicadas, pueden contribuir de forma muy relevante a la prescripción de ACO adecuada y precoz a los pacientes de alto riesgo, y contribuir así a la estrategia multidisciplinaria de prevención de la tromboembolia en los pacientes con FA, mejorando su pronóstico y calidad de vida.

Dabigatrán es un ACOD especialmente atractivo para su prescripción en los Servicios es Urgencias por varias razones. Por un lado, es el ACOD con mayor tasa de reducción del ictus isquémico92,97, hecho de gran importancia en pacientes con alto riesgo de tromboembolia y con ictus previo, muy frecuentemente atendidos en los Servicios de Urgencias95. Además, la logística de indicación es realmente sencilla y puede realizarse sin problemas con los datos clínicos y analíticos disponibles en todos los Servicios de Urgencias. Por último, y es de una importancia capital para los Servicios de Urgencias, la disponibilidad de un agente de reversión tan efectivo como idarucizumab38 refuerza el perfil de seguridad de dabigatrán y refuerza su validez e indicación para la profilaxis de la tromboembolia en la fibrilación auricular no valvular.

 

4. ¿QUÉ LE IMPLICA COMO URGENCIÓLOGO LA DISPONIBILIDAD DEL AGENTE DE REVERSIÓN IDARUCIZUMAB?

De acuerdo con los resultados publicados del estudio en fase 3 RE-VERSE AD, idarucizumab produce una reversión de la acción anticoagulante de dabigatrán que es rápida (menos de 10 minutos), completa, sostenida, de forma específica frente a dabigatrán (sin actuar frente a otras sustancias de la cascada de la coagulación) demostrada en pacientes con hemorragia aguda grave o sometidos a cirugía/procedimientos invasivos urgentes, y sin efecto protrombótico o la aparición de reacciones alérgicas u otros efectos sistémicos38.

Por ello, idarucizumab constituye un gran avance terapéutico en el manejo de las complicaciones urgentes del paciente anticoagulado con dabigatrán, ya que permite la planificación y realización de cirugía y técnicas invasivas de la misma forma que si el paciente no estuviese en tratamiento con ACOD, y la reversión inmediata de la actividad anticoagulante en el caso de hemorragia aguda, lo que permite un manejo más ágil y limitar sus consecuencias.

Desde la perspectiva del Servicio de Urgencias, la disponibilidad de un agente de reversión que mejora los resultados y facilita de forma extraordinaria el manejo de las complicaciones urgentes, supone un cambio radical en el paradigma del manejo de las complicaciones agudas en el paciente anticoagulado.

El manejo en el Servicio de Urgencias es mucho más sencillo, ágil y efectivo, por lo que la existencia de idarucizumab ha supuesto un auténtico cambio en el tratamiento de las complicaciones agudas del paciente anticoagulado, y supone sin duda una valiosa herramienta para los Servicios de Urgencias, y una garantía añadida de calidad y seguridad del tratamiento anticoagulante con dabigatrán.

 

5. ¿Y A SUS PACIENTES?

Las mayores ventajas del agente de reversión idarucizumab son para los pacientes, más incluso que para los clínicos de los Servicios de Urgencias. El tratamiento con ACOD supone en muchas ocasiones un hándicap para los pacientes, que ven retrasadas (y en ocasiones suspendidas) opciones terapéuticas de gran valor para su esperanza y calidad de vida. Además, idarucizumab es una herramienta muy valiosa en el manejo de la hemorragia aguda, no solo la espontánea sino también la postraumática.

Por todo ello, al paciente en tratamiento con dabigatrán hoy en día se le puede realizar cuaquier técnica diagnóstica o terapéutica. Además, en caso de presentar una hemorragia, en cuestión de minutos su situación será la misma que la de un paciente no anticoagulado; creo que ambos hechos son de gran valor para los pacientes.

En mi opinión, gracias a este excelente agente de reversión, hoy en día los pacientes en tratamiento con dabigatrán tienen razones para vivir más confiados, ya que su seguridad se ha incrementado, y por tanto su calidad de vida también.

 

Referencias

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DAB1254.02.2021

Última actualización 24/11/2020