MEDICINA INTERNA

DR. JESÚS CASTIELLA HERRERO

Especialista en Medicina Interna, coordinador de la Unidad de Medicina y Especialidades Médicas y gestor de procesos asistenciales de la Fundación Hospital Calahorra, La Rioja, diplomado en Gestión Clínica, Máster en Gestión y Dirección de Unidades de Gestión Clínica y Experto Universitario en Seguridad del Paciente.

 

«LA ANTICOAGULACIÓN EN EL ANCIANO SE TRANSFORMA EN UN AUTÉNTICO DESAFÍO CLÍNICO, QUE NOS OBLIGA A EVALUAR AQUELLOS CONDICIONANTES DE SALUD QUE PUEDEN MODIFICAR, NO SOLO LA INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO, SINO TAMBIÉN EL TIPO Y DOSIS DE ANTICOAGULANTE ORAL, LA TOLERANCIA, ADHERENCIA, LA SEGURIDAD Y LOS RESULTADOS DE SALUD DESEADOS»

 

1. EL AUMENTO PROGRESIVO DE LA EDAD DE LA POBLACIÓN, Y LA CONSECUENTE ASOCIACIÓN DE COMORBILIDADES, INCREMENTA LA COMPLEJIDAD Y DIFICULTA LA TOMA DE DECISIONES SOBRE ANTICOAGULACIÓN ORAL. ¿CÓMO COMPENSA EL RIESGO DE ESTOS PACIENTES?

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la población general y su prevalencia e incidencia se incrementa con la edad, llegando a alcanzar un 18 % en los españoles mayores de 80 años81 y un 31% en el caso de los pacientes atendidos en Medicina Interna (MI) y Geriatría82. Es de prever que estas cifras sigan aumentando con el desarrollo demográfico y los avances médicos.

Aunque los mayores de 75 años con FA presentan peor pronóstico, mayor mortalidad, mayores tasas de ictus y más eventos adversos que los más jóvenes, hasta el 35% de los octogenarios no reciben anticoagulación83, cifra que puede llegar al 40% en ancianos hospitalizados en los Servicios de MI84. Cada incremento en una década de la edad se asocia con un 14% de reducción del uso de los fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK), independientemente de otros factores de riesgo de ictus83.

En un registro nacional realizado en pacientes ancianos hospitalizados en MI, la edad avanzada, la FA de reciente aparición, el deterioro cognitivo moderado-grave o el alto riesgo hemorrágico, según la escala HAS-BLED, se asociaron con una mayor probabilidad de recibir tratamiento antiagregante84, a pesar de estar desaconsejado como estrategia para prevenir el ictus cardioembólico.

La edad, en cualquier escenario clínico, es un factor de riesgo tanto para el evento embólico como para el hemorrágico, pero nunca debe considerarse en sí misma como un factor limitante para la anticoagulación, tal y como se recoge en las guías de práctica clínica4,85.

La anticoagulación en el anciano se transforma en un auténtico desafío clínico, que nos obliga a evaluar aquellos condicionantes de salud que pueden modificar, no solo la indicación del tratamiento, sino también el tipo y dosis de anticoagulante oral, la tolerancia, adherencia, la seguridad y los resultados de salud deseados. Entre estos condicionantes destacan la fragilidad, la discapacidad, la comorbilidad, la polifarmacia, la anemia, la enfermedad renal, el deterioro cognitivo, el riesgo de caídas, la institucionalización o los problemas de movilidad que dificultan el acceso a los sistemas de control, el estado nutricional, los problemas en la ingesta, las alteraciones de los sentidos y los condicionantes personales y sociales. Este proceso multifactorial de toma de decisiones en el anciano se puede resumir en la figura 1186.

 

FIGURA 11. EVALUACIÓN CLÍNICA Y TOMA DE DECISIONES PARA LA ANTICOAGULACIÓN ORAL EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA (P. EJ., EDAD ≥ 75 AÑOS) CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR. Puntuación HAS- BLED: H, hipertensión no controlada; A, función renal o hepática anormal; S, accidente cerebrovascular o AIT; B, sangrado mayor previo o predisposición a sangrado; L, INR lábil; E, ancianos: edad> 65 años; D, antecedentes de consumo de alcohol o fármacos que predisponen al sangrado (agentes antiplaquetarios, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos); CrCl, aclaramiento de creatinina por Cockcroft-Gault; ACOD, anticoagulantes orales directos; VKA, antagonista de la vitamina K86.

 

2. EL CONTROL DEL INR, ¿ES UNA META FÁCIL DE LOGRAR PARA EL ANCIANO?

Durante muchos años los AVK han sido la única opción terapéutica para prevenir el ictus cardioembólico en pacientes con FA, habiendo demostrado su eficacia frente a placebo, ácido acetilsalicílico, clopidogrel o la combinación de ambos. No obstante, las características del fármaco, su estrecha ventana terapéutica (INR 2-3), sus frecuentes interacciones con alimentos y otros fármacos o la propia idiosincrasia de la población anciana, hacen que su manejo en la práctica clínica sea difícil. Aun con todo, la escala SAMe-TT2R2 considera a los mayores de 60 años como un factor positivo de cumplimentación con los AVK87. Esta escala ha sido testada en España, demostrando que niveles elevados, reflejo de una pobre anticoagulación con AVK, se relacionan con un mayor sangrado, eventos cardiovasculares y mortalidad88.

Los actuales organismos institucionales han establecido que un mal control de la anticoagulación en pacientes con FA tratados con AVK es indicación para cambiar a un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) por el método Rosendaal sea inferior al 65% o, si no está disponible, cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico (TRT directo) sea inferior al 60%, en un periodo de valoración de al menos 6 meses68. La realidad en España no es muy alentadora. Los porcentajes de mal control (TRT <65%) en la población anciana oscilan entre el 43% de pacientes atendidos en Atención Primaria y el 57% de pacientes atendidos en consultas de Medicina Interna89.

Muchos de los factores relacionados con estos elevados porcentajes de ancianos mal anticoagulados con los AVK son difíciles de corregir en nuestra práctica diaria (polifarmacia, costumbres culinarias, fragilidad, falta de apoyo social o de cuidador, falta de movilidad, enfermedad renal, etc.), y los convierte en una población vulnerable con el riesgo añadido, además de innecesario, de sufrir un evento isquémico o hemorrágico relacionado con este pobre control. La alternativa nunca podrá ser el uso de antiagregantes, sino más bien el uso de los ACOD, según un proceso lógico de toma de decisiones (figura 11).

 

3. LOS BENEFICIOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD QUE HA DEMOSTRADO DABIGATRÁN, ¿SE MANTIENEN TAMBIÉN EN EL PACIENTE ANCIANO?

En el año 2009 se publicó el estudio RE-LY, que comparaba dos dosis de dabigatrán 150 y 110 mg dos veces al día frente a warfarina6. La dosis de 150 mg mostró una significativa reducción relativa de la variable principal (ictus isquémico o embolismo), del ictus isquémico y de la muerte cardiovascular, en un 35%, 21% y 15% respectivamente, con las mismas tasas de sangrado grave. La dosis de 110 mg fue no inferior a warfarina respecto a las variables de eficacia y sí redujo de forma significativa el sangrado grave en un 20%. Ambas dosis fueron muy superiores a warfarina a la hora de reducir el ictus hemorrágico (74% para la dosis de 150 y 69% con la dosis de 110 mg)7.

En el estudio RE-LY, el 40% de los pacientes tenían una edad ≥75 años (23,4% entre 75-79, 12,7% entre 80-84 y 4% ≥85 años) en el momento de su inclusión. El subanálisis de Law et al.60 desglosa la influencia de la edad sobre los eventos de eficacia y seguridad de ambas dosis de dabigatrán. Los beneficios de dabigatrán frente a warfarina con respecto al ictus y al sangrado intracraneal se mantuvieron en todos los grupos de edad, pero hubo una interacción significativa para el sangrado grave extracraneal. Se observaron tasas más bajas con ambas dosis de dabigatrán en comparación con warfarina en pacientes más jóvenes (edad <80), pero se observaron tasas similares (para 110 mg) o mayores (para 150 mg) en pacientes mayores (≥80 años). Los autores concluyen que los efectos del dabigatrán en el sangrado grave extracraneal dependen de la edad, y avalan el uso de dabigatrán 110 mg para pacientes ancianos (edad ≥80 años)7,86.

Además, esta dosis puede utilizarse si el paciente tiene entre 75 y 79 años y otras comorbilidades que podrían afectar el riesgo de sangrado. De hecho, cuando dabigatrán se usa conforme a su ficha técnica y a la dosis adecuada para cada paciente y grupo de edad, los resultados hallados en el RE-LY mejoran significativamente para el ictus, el sangrado grave y la mortalidad15.

Un meta-análisis de varios ensayos observacionales con dabigatrán22 mostró una diferencia significativa en la mortalidad, ictus isquémico, hemorragia intracraneal y hemorragia grave, a favor de dabigatrán. El análisis de subgrupos mostró beneficios para la prevención del ictus isquémico con dabigatrán en comparación con warfarina en los ancianos. La mayor tasa de hemorragia digestiva (HD) con dabigatrán 150 mg estuvo en línea con el ensayo RE-LY, pero se centró en pacientes >75 años, mientras que dabigatrán 110 mg no mostró diferencias en la HD respecto a warfarina22.

 

4. ¿QUÉ HA SUPUESTO PARA SUS PACIENTES ANCIANOS, EL PODER DISPONER DE UNA SOLUCIÓN COMO DABIGATRÁN?

Tras la publicación del estudio RE-LY, la comercialización de dabigatrán supuso un punto y aparte en la prevención del ictus isquémico cardioembólico en pacientes con FA no valvular, incluidos los más ancianos. Al anciano mayor de 80 años le corresponde la dosis de 110 mg dos veces al día. Esta dosis fue estudiada en más de 6.000 pacientes, sin que se estableciera ningún criterio de reducción de dosis, y se mantuvo de forma invariable a lo largo de todo el estudio7. Esto la convierte en la dosis baja de todos los ACOD con el mayor poder estadístico como para demostrar su no inferioridad frente a warfarina para prevenir el ictus isquémico y el embolismo sistémico, aportando mayor seguridad frente al sangrado y una reducción muy importante de la hemorragia intracraneal.

Por lo tanto, cuando usamos dabigatrán 110 mg en nuestros ancianos, estamos usando la «dosis adecuada» para ese paciente, sin reducir la dosis siguiendo otros criterios (peso, filtrado glomerular o fármacos).

Queda por resolver el manejo de la anticoagulación en los pacientes nonaganerios o centenarios, especialmente frágiles y con alto riesgo. En el estudio RE-LY solo había 79 pacientes (0,4%) mayores de 90 años en el momento de su inclusión. El beneficio clínico de la dabigatrán 110 estaba preservado en este grupo de población, especialmente en la prevención del ictus y de la hemorragia intracraneal90.

En mi experiencia personal en práctica clínica, dabigatrán se comporta como un fármaco efectivo, seguro, con una baja tasa de abandonos, bien tolerado91 y que genera satisfacción en el paciente que lo utiliza y en su médico.

 

5. ¿PODRÍAMOS DECIR QUE DABIGATRÁN HA APORTADO SEGURIDAD E INNOVACIÓN AL MUNDO DE LA ANTICOAGULACIÓN?

Dentro de la complejidad que supone el manejo de la anticoagulación en los ancianos, dabigatrán aporta, frente a los AVK, beneficio clínico neto, seguridad frente al sangrado, una gran experiencia en práctica clínica real en casi todo el mundo, comodidad de uso, nulas interferencias con nuestra dieta mediterránea, pocas con los fármacos más frecuentes, rapidez de acción sin necesidad de usar heparinas de bajo peso molecular como terapia puente, una anticoagulación predecible y una dosificación sencilla y contrastada en sus dos dosis.

Frente al resto de fármacos ACOD, su principal innovación es la disponibilidad de un antídoto específico, el idarucizumab, que ningún otro ACOD tiene en la actualidad, altamente eficaz en caso de hemorragias graves o cuando es necesario realizar un procedimiento con carácter urgente38. Este antídoto supone un importante respaldo para su uso, por la seguridad que porta al clínico y al paciente, y debería ser tenido en consideración a la hora de decidir la terapia anticoagulante más adecuada.

 

6. ¿SE HA PERDIDO EL MIEDO A USAR ACOD? ¿CÓMO VE EL FUTURO DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL ICTUS?

Uno de los principales escollos para el inicio del tratamiento anticoagulante ha sido, y sigue siendo, el miedo a la hemorragia, especialmente en la población más frágil y dependiente. La comercialización de los ACOD no ha logrado salvar este escollo por completo, a pesar de su mayor seguridad demostrada en los ensayos pivotales y en los múltiples estudios observaciones publicados. Esto, junto con las trabas a su prescripción68, han hecho que su introducción en España esté siendo más lenta que en otros países de nuestro entorno, además de que se estén utilizando las llamadas «dosis bajas» con una frecuencia demasiado elevada (sobre todo con apixaban), comprometiendo su eficacia y efectividad.

Actualmente disponemos de un arsenal terapéutico para la prevención del ictus cardioembólico en FA que no podíamos ni soñar hace 10 años. Se están explorando nuevos campos terapéuticos como son el síndrome coronario agudo en el paciente con FA, la enfermedad ateroesclerótica, el ictus de origen indeterminado (ESUS), la enfermedad renal avanzada o la insuficiencia cardíaca en ritmo sinusal, con resultados, en algunos casos, alentadores.

El futuro en la prevención del ictus, tanto primaria como secundaria, pasa por llevar a cabo campañas de ámbito estatal para controlar los factores de riesgo, educar en el reconocimiento precoz de los síntomas, fomentar políticas de detección precoz de la FA, mejorar los autocontroles del INR, por mejorar nuestra prescripción en lo referente al uso adecuado de cada dosis de ACOD para cada paciente, por la mayor implicación del paciente anciano y sus cuidadores en los autocuidados y los abandonos de tratamiento, por reducir las trabas administrativas a la prescripción de los ACOD eliminando los visados, y por aumentar la rehabilitación y el apoyo a largo plazo de las personas que lo sufren.

 

Referencias

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DAB1254.02.2021

Última actualización 24/11/2020