TRATAMIENTO DE LA FA

AUTOR: DR. JOSÉ POLO GARCÍA - MÉDICO DE FAMILIA. CS CASAR DE CÁCERES. CÁCERES

AUTORA: DRA. ELENA RODILLA RODILLA - MÉDICO DE FAMILIA. CS JOSÉ MARVA. MADRID

 

Desde hace años las guías del American College of Cardiology/ American Heart Association/ European Society of Cardiology y de la Sociedad Española de Cardiología recomiendan la anticoagulación oral (ACO) en pacientes con FA no valvular con alto riesgo de complicaciones embólicas y ausencia de contraindicaciones para esta terapia. Sin embargo, aproximadamente 2 de cada 10 pacientes diagnosticados con FA no valvular en España no reciben ACO, siendo el tratamiento en estos pacientes inadecuado18.

Los ACOD han demostrado en los estudios pivotales y metanálisis no inferioridad, más seguridad y menor número de hemorragias intracraneales (HIC) en comparación con los AVK y las guías los recomiendan sobre los AVK para la gran mayoría de los pacientes con FA no valvular7,8 (FIGURA 12).

La posibilidad de poder predecir un buen o mal control del tratamiento anticoagulante podría guiar el uso de AVK o de ACOD. Se ha propuesto y validado la escala SAME-TT2R228 (sexo, edad [<60 años], antecedentes médicos [al menos 2 de los siguientes: hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, vasculopatía periférica, insuficiencia cardiaca, ictus previo, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia renal o hepática], tratamiento [fármacos que puedan interferir]; todos estos factores 1 punto; tabaquismo activo 2 puntos, y raza [los no caucásicos 2 puntos]).

 

FIGURA 12. ALGORITMO PARA LA INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FA

 

La escala SAMe-TT2R2 (TABLA 6) predice qué pacientes presentarán mal control del INR y podría ayudar a la toma de decisiones en el manejo de los pacientes con FA no valvular.

Una puntuación SAM-TT2R2 0–1 indica que los AVK podrían ir bien, y aquellos que presenten puntuación SAM-TT2R2 ≥2 son propensos a tener mal control anticoagulante con AVK y los ACOD podrían ser una mejor opción (FIGURA 13).

 

TABLA 6. SAME-TT2R2 PARA PREDECIR LOS PACIENTES QUE PRESENTARAN MAL CONTROL DE INR

 

FIGURA 13. ALGORITMO DE UTILIZACIÓN DE LA ESCALA SAME-TT2R2

 

No existen estudios que realicen un análisis comparativo directo de los objetivos de eficacia entre los diferentes ACOD, pero sí podemos obtener algunas conclusiones de los datos obtenidos de los estudios publicados29 (TABLA 7 y FIGURAS 14 y 15).

 

TABLA 7. COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE ACOD APROBADOS

 

FIGURA 14. ICTUS O EMBOLISMO SISTÉMICO

 

FIGURA 15. SANGRADO GRAVE

 

Estudios en vida real30 han ratificado las evidencias de eficacia y seguridad demostradas en los estudios pivotales. El estudio GLORIA-AF31, que incluyó a 2.937 pacientes con un seguimiento de 2 años, puso de manifiesto que el uso de dabigatrán condujo a una baja incidencia de ictus isquémico, sangrado grave e infarto de miocardio (FIGURA 16).

En un trabajo reciente, Staerk et al32 aportan datos de un amplio registro de pacientes daneses tratados con ACOD, y concluyen que dabigatrán se asoció con un menor riesgo de hemorragia intracraneal que rivaroxaban o apixaban (TABLA 8).

 

FIGURA 16. GLORIA-AF CONFIRMA LA SEGURIDAD Y EFICACIA DE DABIGRATRÁN EN 2 AÑOS DE SEGUIMIENTO

 

TABLA 8. RESULTADOS DE LOS ACOD EN PACIENTES CON FA QUE INICIAN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN DOSIS ESTÁNDAR

En todo paciente anticoagulado es muy importante realizar una prevención de los factores de riesgo que pueden facilitar el sangrado, como son las caídas, el control estricto de la presión arterial, evitar el abuso de alcohol, la polimedicación, la protección gástrica, etc.

Es obligado en todo paciente con hemorragia realizar una evaluación clínica minuciosa, anamnesis detallada, exploración física, hemograma completo, valorar la función renal y el test de coagulación e INR en pacientes tratados con AVK (FIGURA 17).

 

FIGURA 17. MANEJO DE UNA HEMORRAGIA EN EL PACIENTE CON ACOD

 

Aunque la terapia con ACOD ha demostrado ser más efectiva y más segura que los AVK, actualmente solo disponemos de antídoto específico (agente de reversión) para los pacientes tratados con dabigatrán. Idarucizumab33 es un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado que se une al dabigatrán y revierte su efecto rápidamente (FIGURA 18).

 

FIGURA 18. RE-VERSE AD: REVERSIÓN DE DABIGATRÁN MEDIDO CON EL TIEMPO DETROMBINA DILUIDO (TTD)

 

En la mayoría de las intervenciones no sería preciso realizar suspensión del tratamiento anticoagulante. La decisión de retirar o mantener dicho tratamiento estará determinada por el riesgo trombótico y por el riesgo hemorrágico34 (FIGURA 19).

 

FIGURA 19. RECOMENDACIONES PARA LA RETIRADA Y REINTRODUCCIÓN DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES EN FUNCIÓN DEL TIPO DE INTERVENCIÓN Y LOS RIESGOS TROMBOEMBÓLICO Y HEMORRÁGICO

 

  1. Kirchhof P, et al. 2016 ESC. Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 20167;37:2893-962.
  1. Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39: 1330-93.
  1. Polo García J, et al. Profiling of patients with non-valvular atrial fibrillation and moderate-to-high risk of stroke not receiving oral anticoagulation in Spain. SEMERGEN. 2018 Dec 17. pii: S1138-3593(18)30415-5. [Epub ahead of print].
  1. Graham DJ, et al. Cardiovascular, Bleeding, and Mortality Risks in Elderly Medicare Patients Treated with Dabigatran or Warfarin for Nonvalvular Atrial Fibrillation. Circulation. 2015;131:157-64.
  1. Huisman MV, et al; GLORIA-AF Investigators. Two-year follow-up of patients treated with dabigatran for stroke prevention in atrial fibrillation: Global Registry on Long-Term Antithrombotic Treatment in Patients with Atrial Fibrillation (GLORIA-AF) registry. Am Heart J. 2018;198:55-63.
  1. Staerk L, et al. Standard and reduced doses of dabigatran, rivaroxaban and apixaban for stroke prevention in atrial fibrillation: a nationwide cohort study. J Intern Med. 2018;283:45-55.
  1. Pollack CV Jr, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal - Full Cohort Analysis. N Engl J Med. 2017;377:431-41.
  1. Vivas D, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71:553-64.
  1. Healey JS, et al; RE-LY Investigators. Periprocedural bleeding and thromboembolic events with dabigatran compared with warfarin:results from the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) randomized trial. Circulation. 2012;126:343-8.
  1. Cannon CP, et al; RE-DUAL PCI Steering Committee and Investigators. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-24.
  1. Yao X, et al. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Dosing in Patients With Atrial Fibrillation and Renal Dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2017;69:2779-90.

 

 

 

 

Accede a continuación para poder descargarte la guia práctica sobre el manejo de la FA y de la anticoagulación oral de la SEMERGEN

 

DAB1333.02.2020

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Última actualización 02/12/2020