¿Cómo enfrentarse a situaciones ligadas al agente de reversión?

 

  • Revisar la historia clínica donde debemos averiguar: fármaco que toma, grado de adherencia al tratamiento y tiempo desde la última toma.
  • Realizar las exploraciones complementarias pertinentes para evaluar el estado de coagulación, comprobar el hemograma y la función renal.
  • También debe tenerse en cuenta la clasificación del procedimiento a seguir en función de su riesgo hemorrágico.

 

Clasificación de procedimientos según su riesgo hemorrágico

1. Intervenciones con riesgo hemorrágico mínimo 2. Intervenciones con riesgo hemorrágico bajo 3. Intervenciones con riesgo hemorrágico alto
  • Extracción de  ≤ 3 piezas dentales
  • Intervenciones odontológicas menores
  • Catarata con anestesia local
  • Cirugía dermatológica menor
  • Endoscopias sin biopsia ni extirpación
  • Endoscopias con biopsia o extirpación
  • Implante de marcapasos
  • Ablación cardíaca derecha
  • Ablación cardíaca izquierda
  • Anestesia espinal o epidural
  • Punción lumbar
  • Resección transuretral
  • Litotricia extracorpórea
  • Biopsia hepática o renal
  • Cirugía abdominal
  • Cirugía torácica
  • Neurocirugía
  • Además se debe valorar siempre el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente. Para esto se proponen 5 categorías basándose en variables clínicas, generando así distintos escenarios y algunas consideraciones generales.

 

Definiciones de consenso para las categorías de riesgo trombótico

Categoría de riesgo Riesgo de acontecimientos aterotrombóticos ( AC estable, SCA o tras ICP ) Riesgo de acontecimientos cardioembólicos ( FA o válvulas mecánicas )
Muy alto

SCA o ICP con SLF de nueva generación < 8 días antes

BVS < 30 días antes

Fa con CHA2-DS2-VASc ≥ 6

Válvula mitral mecánica

Dispositivos de asistencia cardíaca

Alto

SCA o ICP con SLF de nueva generación 8-30 días antes

BVS 1-12 meses antes

FA con CHA2-DS2-VASc 4-5

Válvulas aórticas mecánicas (bivalvas)

Moderado SCA o ICP con SLF de nueva generación 1-12 meses antes FA con CHA2-DS2-VASc 2-3
Bajo a moderado AC estable ( >12 meses tras el SCA o la ICP con SLF de nueva generación ), excepto casos complejos ( coronaria principal izquierda, bifurcaciones, SCA recurrente ) FA con CHA2-DS2-VASc 1 ( hombres ) o 2 ( mujeres )
Bajo AC estable ( >12 meses tras el SCA o la ICP con SLF de nueva generación ), sin factores de riesgo adicionales FA con CHA2-DS2-VASc 0 ( hombres ) o 1 ( mujeres )

AC: arteriopatía coronaria; BVS: endoprótesis bioabsorbibles; CHA2-DS2-VASc : puntuación de riesgo de ictus en fibrilación auricular que valora insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad ≥ 75 (2 puntos) - diabetes, ictus(2 puntos) - vasculopatía, edad 65-74, categoria de sexo; FA: fibrilación auricular; ICP: intervención coronaria percutánea; SCA: síndrome coronario agudo; SLF: stent liberador de fármaco.

 

Definiciones de consenso para las catergorías de riesgo de sangrado recurrente

Categoría de riesgo Origen e intensidad del sangrado Entorno clínico Factores clínicos de riesgo de sangrado del paciente
Muy alto

Sangrado intracraneal, cuando el tratamiento no es posible o no es efectivo

Sangrado extracraneal potencialmente mortal, sin identificación del origen o con identificación del origen pero sin tratamiento efectivo

No se identifica un factor precipitante o reversible ( p.ej.,traumatismo, procedimiento invasivo, hipertensión, sobredosificación farmacológica )

No se recomienda interrumpir la terapia antitrombótica, debido a un riesgo trombótico muy elevado, p.ej., válvula cardiaca mecánica

HAS - BLED ≥ 5
Alto Sangrado extracraneal importante, con identificación del origen pero sin tratamiento efectivo

No se identifica un factor de riesgo reversible

No se recomienda interrumpir la terapia antitrombótica, debido a un riesgo trombótico muy elevado

HAS - BLED ≥ 3-4
Moderado

Sangrado intracraneal con tratamiento de la causa del sangrado y los factores de riesgo relevantes

Sangrado extracraneal importante, con identificación del origen y tratamiento efectivo

FA con CHA2-DS2-VASc 2-3  
Bajo a moderado Sangrado extracraneal mínimo Sangrado causado por fármacos antitrombóticos cuya administración se puede interrumpir HAS - BLED = 1
Bajo Sangrado extracraneal mínimo Sangrado causado por fármacos antitrombóticos cuya administración se puede interrumpir HAS - BLED = 0

Para seleccionar la categoría de bajo riesgo de sangrado recurrente deben estar presentes los criterios de bajo riesgo tanto a nivel de origen / intensidad del sangrado como de entorno clínico y de factores de riesgo del paciente. Para seleccionar la categoría de alto riesgo es suficiente si hay un solo criterio de alto riesgo.

HAS-BLED: puntuación de riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular, que valora hipertensión, alteración de la función renal / hepática, ictus, historial o predisposición al sangrado, INR lábil, edad avanzada (> 65), fármacos / alcohol concomitantes; ICP: intervención coronaria percutánea.

 

Bibliografía:

Heidbuchel H, Verhamm P, Alings M, Mathias Antz M, Diener Werner HC, Oldgren HJ, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J. 2017;38(27):2137-49.

Sánchez Fuentes D, Budiño Sánchez MA, López Sánchez MP. Uso de la anticoagulación oral en el paciente sometido a un procedimiento invasivo. Rev Clin Esp. 2017;217(2):103-7.

Dabigatrán:

  • Prolonga el TTPa y mínimamente el TT.
  • El TTPa solo proporciona una medida cualitativa, pero no cuantitativa.
  • El TE proporciona una información más precisa del efecto anticoagulante (más sensible y exacto que el TTPa).
  • El TT es muy sensible y útil para detectar la presencia del fármaco en plasma, pero no sirve para monitorizar dosis
  • El ensayo del inhibidor de la trombina Hemoclot® puede proporcionar información en Urgencias acerca de la actividad anticoagulante.

Rivaroxaban:

  • Prolonga el TTPa y el TP, y no tiene efecto sobre el TT.
  • El INR no es útil para monitorizar los efectos de rivaroxaban.
  • La determinación de la actividad antiXa mediante métodos cromogénicos tiene una mayor sensibilidad y precisión que el TP.

Apixaban:

  • Prolonga el TP y el TTPa de manera discreta, con un elevado grado de variabilidad.
  • Métodos cromogénicos de medición de actividad antiXa, como el ensayo cromogénico de Rotachrom® Heparin podrían ser útiles en situaciones como sobredosis, hemorragia o cirugía de urgencia.

Edoxabán:

  • Prolonga el TP y el TTPa de manera discreta, con un elevado grado de variabilidad.
  • Se puede calcular el efecto en la anticoagulación mediante un ensayo antifactor Xa cuantitativo calibrado que puede ayudar en la toma de decisiones clínicas en situaciones concretas como, por ejemplo, en caso de sobredosis o cirugía de emergencia.

 

Bibliografía:

Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018. DOI:10.1016/j.recesp.2018.01.001.

Sánchez M, Escolar G, Reverter JC. Hemorragias en pacientes anticoagulados: utilidad real de los antídotos y modo de actuación. Emergencias. 2013;25:482-90.

En sangrado leve:

  • Retrasar o suspender temporalmente el fármaco.
  • Si es posible, realizar hemostasia local.

En sangrado moderado:

  • Suspensión del anticoagulante oral.
  • Control de la situación hemodinámica del paciente (asegurar un acceso venoso adecuado, así como la reposición de volumen precisa, incluyendo la transfusión sanguínea en caso necesario).
  • Si la ingesta fue en un tiempo inferior a 2 h, podría ser útil lavado con carbón activado.
  • Localización y control de la hemorragia y corrección mediante endoscopia o cirugía.

En sangrado grave o con compromiso hemodinámico:

  • Mismas medidas propuestas en los pacientes con sangrado moderado y además:
    • En el caso de dabigatrán considerar el uso de idarucizumab.
    • En el caso de rivaroxaban, apixaban o edoxabán, se podría administrar el CCP (dosis de 50 UI/kg).

 

Bibliografía:

Sánchez M, Escolar G, Reverter JC. Hemorragias en pacientes anticoagulados: utilidad real de los antídotos y modo de actuación. Emergencias. 2013;25:482-90.

La punción lumbar diagnóstica es una intervención de alto riesgo hemorrágico.

Para procedimientos electivos en un paciente en tratamiento anticoagulante, los estudios observacionales y la opinión de expertos sugirieron suspender la heparina intravenosa no fraccionada de 2 a 4 h, interrumpir la heparina de bajo peso molecular de 12 a 24 h, suspender warfarina 5-7 días antes y los ACOD entre 12 y 24 h antes de la anestesia espinal o punción lumbar. En algunos casos en presencia de insuficiencia renal el tiempo de espera puede ser mayor.

En caso de tener que realizar una punción lumbar sin posibilidad de demora y estar el paciente en tratamiento con dabigatrán, debemos plantear el uso de idarucizumab. En el caso de rivaroxaban, apixaban o edoxabán, se podría administrar el CCP.

En el caso de un paciente en tratamiento con rivaroxaban, al que se le va a realizar una punción lumbar diagnóstica o una intervención con alto riesgo hemorrágico:

  • Si el ClCr es ≥ 15 mL/min, el procedimiento debe realizarse pasadas al menos 48 h de la última dosis de rivaroxaban.
  • Si el ClCr es < 15 mL/min, el uso de rivaroxaban está contraindicado en cualquier caso.

Los pacientes tratados con antitrombóticos para la prevención de complicaciones tromboembólicas a los que hay que realizar una punción lumbar o epidural tienen riesgo de presentar un hematoma epidural o espinal que puede causar parálisis a largo plazo o permanente. El riesgo de estos eventos puede estar aumentado por el uso posoperatorio de catéteres epidurales permanentes o por la administración concomitante de medicamentos que afectan a la hemostasia. El riesgo también puede aumentar por la punción epidural o espinal traumática o repetida. Se debe controlar con frecuencia la presencia de signos y síntomas de deterioro neurológico (p. ej., adormecimiento o debilidad de extremidades inferiores, disfunción intestinal o vesical). Si se observa afectación neurológica, será necesario un diagnóstico y tratamiento urgente. Antes de la intervención neuroaxial, el médico debe valorar el beneficio potencial frente al riesgo en los pacientes con tratamiento anticoagulante o que van a recibir medicamentos anticoagulantes para la tromboprofilaxis.

 

Bibliografía:

Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia. 2007;62:1154-60.

Suero C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: preguntas y respuestas para el urgenciólogo. Emergencias. 2013;25:123-36.

La necesidad de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente no permite el proceso de espera expuesto para las técnicas electivas, ya que la variable tiempo es fundamental en las situaciones de urgencia.

En el caso de los AVK:

  • Si el INR es < 1,5, podría intervenirse al paciente sin demora.
  • Si el INR es > 1,5, depende de la urgencia del procedimiento:
    • Si el paciente puede esperar 8-12 h, bastaría con administrar 10 mg de vitamina K por vía intravenosa.
    • En caso de necesidad de cirugía inmediata, la opción comúnmente aceptada es la administración de complejo protrombínico, 25-50 UI/kg de peso en función del INR actual y objetivo.

En el caso de los ACOD:

  • Si el estudio de hemostasia muestra actividad anticoagulante o si el cumplimiento terapéutico es adecuado, debe plantearse la demora máxima que puede tener la cirugía según la situación clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodinámica y riesgo vital y de secuelas).
    Idealmente, sería deseable diferir la intervención al menos 24 h desde la ingesta del anticoagulante (al menos 2 semividas de eliminación de los ACOD si la función renal es normal).
  • En caso contrario, hay que valorar el uso de agentes de reversión en función del tipo de cirugía que vaya a realizarse, el tiempo transcurrido desde la toma del fármaco y la función renal del paciente.

Como norma general, la anestesia neuroaxial está contraindicada.

 

Anestesia neuroaxial Contraindicada
Medidas generales Oxigenación, fluidoterapia, mantener diuresis eficaz
Transfusión hemoderivados

Mantener niveles adecuados de hemoglobina

Plaquetas > 75 x 10/ L 

( SNC: 100 x 10/ L ) 

Agentes de reversión

En el caso de dabigatrán: idarucizumab

(2,5 g + 2,5 g, i.v.)

Agentes procoagulantes CCP: 25-50 UI / Kg

 

Bibliografía:

Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018. DOI:10.1016/j.recesp.2018.01.001.

Dobón B, Martínez González E, Cejalvo Andújar MJ, Martínez Gimeno JL. Aguar Carrascosa P, Rodrigo Pérez JL, et al. Manejo perioperatorio de fármacos anticoagulantes y antiagregantes en el paciente con fractura de cadera. Rev Esp Cir Osteoarticular. 2016;265(51).

Gottlieb M. Khishfe B. Idarucizumab for the Reversal of Dabigatran. Ann Emerg Med. 2017;69:554-8.

La tasa anual de hemorragia intracraneal en pacientes anticoagulados se encuentra entre el 0,5 y el 1%, pero tiene consecuencias fatales en términos de mortalidad mayor del 60%. Este es, probablemente, el caso más evidente de hemorragia potencialmente mortal y no controlable con el que nos podemos encontrar en Urgencias. En este caso debe hacerse uso de idarucizumab como fármaco de reversión de dabigatrán.

La dosis recomendada de idarucizumab es de 5 g (dos viales de 2,5 g/50 mL) administrados por vía intravenosa mediante dos perfusiones consecutivas de entre 5 y 10 min cada una o mediante inyección en bolus. Se podría considerar la administración de una segunda dosis de 5 g si los parámetros de coagulación continúan prolongados y persiste la necesidad clínica de revertir rápidamente el efecto anticoagulante.

En el caso de otros anticoagulantes se recomienda, en primer lugar, además de las medidas generales expuestas con anterioridad, la administración de concentrado de 15-50 UI/kg de CCP para la reversión del efecto anticoagulante.

 

Bibliografía:

Guía Actualizada del Tratamiento del Ictus Isquémico en fase aguda de la SVN https://www.svneurologia.org/es/guia-actualizada-del-tratamiento-del-ictus-isquemico-en-fase-aguda-de-la-svn.

Sánchez M, Escolar G, Reverter JC. Hemorragias en pacientes anticoagulados: utilidad real de los antídotos y modo de actuación. Emergencias. 2013;25:482-90.

Suero C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: preguntas y respuestas para el urgenciólogo. Emergencias. 2013;25:123-36.

Gottlieb M. Khishfe B. Idarucizumab for the Reversal of Dabigatran. Ann Emerg Med. 2017;69:554-8.

Los pacientes anticoagulados y con una fractura deben siempre ser considerados pacientes de riesgo. En función de la zona y tipo de fractura deben adoptarse medidas diferentes.

  • En caso de no necesitar cirugía, en principio, no sería necesario revertir la coagulación.
  • Para los que precisen cirugía y estén en tratamiento previo con ACOD debe tenerse en cuenta la vida media de estos fármacos (es más corta que la de los dicumarínicos) y que la aparición del efecto es a las 2 h (siempre que la absorción intestinal sea normal).

En el caso de dabigatrán, su suspensión 2 días antes debe ser suficiente para una hemostasia normal. En presencia de insuficiencia renal el período de interrupción debe ser mayor. La situación es similar en el caso de rivaroxaban, apixaban y edoxabán, en los que se suspende el tratamiento 1-2 días antes, prolongando en caso de insuficiencia renal.

Dada la dificultad de monitorización y de control de un eventual sangrado, los ACOD deben retirarse, al menos, el tiempo equivalente a 3 vidas medias antes de la cirugía.

 

Bibliografía:

Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI. Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia. 2007;62:1154-60.

Dobón B, Martínez González E, Cejalvo Andújar MJ, Martínez Gimeno JL. Aguar Carrascosa P, Rodrigo Pérez JL, et al. Manejo perioperatorio de fármacos anticoagulantes y antiagregantes en el paciente con fractura de cadera. Rev Esp Cir Osteoarticular. 2016;265(51).

Gottlieb M. Khishfe B. Idarucizumab for the Reversal of Dabigatran. Ann Emerg Med. 2017;69:554-8.

La mortalidad asociada a hemorragia digestiva alta en el contexto de un paciente que recibe anticoagulantes varía del 3,5 al 13% y para hemorragia de vías digestivas bajas corresponde al 1-5%. Todo paciente que consulta por cuadro de hemorragia digestiva debe ser valorado como se ha descrito, de tal forma que si la hemorragia es grave la anticoagulación debe suspenderse y revertirse en caso de que sea posible. En el caso de que no tenga criterios de gravedad la actitud dependerá del riesgo trombótico del paciente.

Se recomienda corregir los trastornos de coagulación en pacientes tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda.

Ante casos extremos (por ejemplo < 10.000 plaquetas, INR > 6) y con una hemorragia activa, debemos corregir dichas alteraciones antes de realizar la técnica endoscópica, pues al hacerlo puede cesar el sangrado y se podría evitar la hemorragia y las complicaciones secundarias que pudieran derivarse.

Recomendaciones en caso de uso de anticoagulantes dicumarínicos:

  • INR con niveles supraterapéuticos: corrección de la coagulación hasta conseguir niveles terapéuticos incluso antes de intervenciones diagnóstico-terapéuticas como la endoscopia. La corrección se realizará de manera urgente con CCP en caso de hemorragia activa e inestabilidad hemodinámica. En caso contrario, si la hemorragia no es activa, puede administrarse vitamina K.
  • INR en intervalo terapéutico: no hay evidencia sobre la utilidad de corregir la anticoagulación. No se han demostrado diferencias en la tasa de recidiva hemorrágica, cirugía o mortalidad de estos pacientes cuando se compara corregir con mantener la anticoagulación adecuada. En estos casos, se debe individualizar el riesgo-beneficio de suspender el tratamiento anticoagulante. En todo caso, la presencia de un INR dentro del rango terapéutico no debe retrasar la gastroscopia en fase aguda.

Estudios controlados han mostrado que la reversión de la anticoagulación hasta alcanzar cifras de INR entre 1,5 y 2,5 y la realización de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos tempranamente, constituyen una estrategia segura y no se encuentran diferencias en cuanto a mortalidad, estancia hospitalaria y necesidad de transfusión en el grupo de pacientes anticoagulados cuando se compara con el grupo control.

En pacientes anticoagulados con hemorragia digestiva, la endoscopia temprana puede revelar con más frecuencia lesiones que requieren terapia endoscópica y lesiones previamente no identificadas. En caso de úlceras sangrantes, la hemostasia endoscópica después de la reversión parcial hasta un INR entre 1,5 y 2,5 no se asocia con un riesgo mayor de sangrado incontrolable, cirugía de urgencia o mortalidad.

En caso de anticoagulación de acción directa debemos valorar la situación hemodinámica del enfermo y el riesgo tromboembólico, tomando en consideración lo siguiente:

  • Solo existe antídoto específico y autorizado en España para dabigatrán: idarucizumab.
  • Se debe suspender el fármaco y priorizar las medidas de estabilización hemodinámica.
  • Se puede considerar el uso de CCP. Existen algunos da tos experimentales y clínicos que avalan la eficacia de estos derivados sanguíneos para la reversión de los efectos de los nuevos anticoagulantes.

 

Bibliografía:

Lanas A, Calvet X, Feu F, Ponce J, Gisbert JP, Barkun A, y en representación del Consenso sobre hemorragia Digestiva por Úlcera Péptica. Primer consenso español sobre el tratamiento de la hemorragia digestiva por úlcera péptica. Med Clin (Barc). 2010;135:608-16.

Los nuevos anticoagulantes son una alternativa válida a los dicumarínicos para la prevención del ictus en la cardioversión electiva. No es necesario, por tanto, cambiar el tratamiento con ACOD en caso de programarse una cardioversión eléctrica, su empleo está recomendado según las principales guías y consensos sobre el manejo de la FA. La pauta de tratamiento coincide con la pauta tradicional de 3 semanas previas a la cardioversión y un mínimo de 4 semanas posteriores, o en tratamiento crónico si el riesgo embólico es elevado; asegurando siempre un correcto cumplimiento del tratamiento anticoagulante pericardioversión.

Para pacientes con FA con una duración ≥ 48 h, o cuando la duración de la FA se desconozca, se recomienda el tratamiento con un ACOD (p. ej. dabigatrán) o AVK (con INR de 2,0-3,0) durante ≥ 3 semanas antes y ≥ 4 semanas después de la cardioversión, con independencia del método (eléctrica o farmacológica oral/intravenosa).

En pacientes con factores de riesgo de ACV o recurrencia de FA, el tratamiento con anticoagulantes orales, ya sea con AVK a dosis ajustada (INR de 2,0-3,0) o con un nuevo ACOD, debe mantenerse de por vida con independencia del aparente mantenimiento del ritmo sinusal tras la cardioversión.

 

Bibliografía:

Heidbuchel H, Verhamm P, Alings M, Mathias Antz M, Diener Werner HC, Oldgren HJ, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J. 2017;38(27):2137-49.

Suero C. Los nuevos anticoagulantes orales en la fibrilación auricular: preguntas y respuestas para el urgenciólogo. Emergencias. 2013;25:123-36.

En la Guía de Práctica Clínica de 2016 de la European Society of Cardiology sobre el manejo de la FA, en cuanto a la prevención secundaria del ictus, se indica que los factores de riesgo más importantes para el ACV en pacientes con FA son la edad avanzada y el ACV o AIT previos, lo cual enfatiza la necesidad de terapia anticoagulante en estos pacientes, y que el mayor riesgo de recurrencia del ACV se encuentra en la primera fase después de un primer ACV o AIT.

  • En los pacientes que sufren un AIT o ACV durante la anticoagulación, se debe evaluar y optimizar la adherencia al tratamiento.
  • En los pacientes que sufren un ACV moderado a grave, mientras están anticoagulados, debe interrumpirse la anticoagulación durante 3-12 días. Se debe realizar una evaluación multidisciplinaria del ACV y del riesgo de hemorragia.
  • En los pacientes con FA que sufren un ACV, se debe considerar la aspirina como prevención secundaria hasta que se inicie o se reanude la anticoagulación oral.
  • Se recomiendan los ACOD a los AVK o a la aspirina en pacientes con FA con un ictus previo.
  • Después de un AIT o un ACV, no se recomienda la terapia combinada de anticoagulante oral y un antiagregante plaquetario.

Por otra parte, no se recomienda la anticoagulación urgente para el tratamiento de pacientes con ictus agudo con el objetivo de prevenir una recurrencia precoz, detener el empeoramiento neurológico o mejorar el pronóstico a largo plazo.

No se recomienda, tampoco, mantener la anticoagulación para otras indicaciones en la fase aguda de ictus moderados a graves debido al riesgo de complicaciones hemorrágicas intracraneales. Por último, no debe iniciarse terapia anticoagulante dentro de las 24 h de tratamiento con activador del plasminógeno tisular recombinante intravenoso.

 

Bibliografía:

Guía Actualizada del Tratamiento del Ictus Isquémico en fase aguda de la SVN https://www.svneurologia.org/es/guia-actualizada-del-tratamiento-del-ictus-isquemico-en-fase-aguda-de-la-svn.

Frente a un paciente con terapia anticoagulante y antiagregante por un SCA que presenta una hemorragia, siempre deberá considerarse el riesgo hemorrágico e isquémico del paciente. La situación de más difícil resolución es aquella en la cual el paciente presenta un muy alto riesgo de ambos eventos (tanto trombótico como hemorrágico). En esos casos el consenso propone reiniciar el tratamiento antitrombótico en todas las situaciones en las que hubiera indicación clara (inclusive en sangrados mayores), siempre y cuando el evento hemorrágico no amenace la vida del paciente.

  • Si el riesgo trombótico supera al hemorrágico se sugiere mantener los fármacos.
  • Si los riesgos se equiparan, se sugiere interrupción breve de la terapéutica.
  • Si el riesgo hemorrágico es mayor se intentará reducir el número o las dosis de fármacos antiisquémicos.

De manera general, hoy día, en pacientes con indicación de anticoagulación oral que sufren un SCA y/o se les realiza una angioplastia se recomienda triple terapia (ACO + doble antiagregación) durante un mes, doble terapia (ACO + un fármaco antiagregante) durante un año y solo ACO después del año. Estas combinaciones exponen a los pacientes a un mayor riesgo de eventos hemorrágicos. En el estudio RE-DUAL PCI podemos ver que entre los pacientes con fibrilación auricular sometidos a angioplastia primaria, el riesgo de hemorragia fue menor entre los que recibieron doble terapia con dabigatrán y un inhibidor de P2Y12 que entre aquellos que recibieron triple terapia con warfarina, un inhibidor de P2Y12 y aspirina.

En pacientes en triple terapia que presentan un evento hemorrágico, se sugiere suspender un agente antiagregante, en lo posible un mes después del implante de un stent.

Para tratamientos combinados se sugiere un INR entre 2,0 y 2,5 para los AVK y la menor dosis aprobada para la prevención de ACV en el caso de ACOD. En pacientes con doble terapia que desarrollan sangrado mayor, el agente antiagregante debe ser discontinuado.

La doble antiagregación aislada debe ser considerada solo en pacientes con CHA2DS2-VASc 1 (varones) o 2 (mujeres) que bajo doble o triple terapia sufren un sangrado.

 

Bibliografía:

Cannon CP Bhatt DL et als. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377:1513-24.

Heidbuchel H, Verhamm P, Alings M, Mathias Antz M, Diener Werner HC, Oldgren HJ, et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary.

Eur Heart J. 2017;38(27):2137-49.

  • Evaluación de la gravedad y localización de la hemorragia: en todo paciente se debe evaluar el riesgo hemorrágico de la intervención, así como la función renal.
  • Discontinuación del anticoagulante: es fundamental conocer cuándo se administró la última dosis. En cirugía programada, se recomienda esperar al menos 24 h en caso de riesgo hemorrágico bajo y al menos 48 h en caso de riesgo hemorrágico moderado-alto. En cirugía urgente, se recomienda esperar al menos 12 h tras la última dosis si es posible, y se deberá optar habitualmente por anestesia general.
  • Tratamiento de soporte: control hemodinámico, localización de la hemorragia y corrección quirúrgica/endoscópica si procede. El hecho de no ser medida resolutiva el uso de un taponamiento posterior frente a epistaxis en anticoagulados con dabigatrán una vez este ha sido retirado durante más de 24 h, obliga a combinar actitudes terapéuticas médico-quirúrgicas.
  • Administración de procoagulantes: solo en casos de amenaza para la vida. Se ha propuesto la administración de complejo protrombínico. En caso de anticoagulación con dabigatrán se debe plantear el uso de idarucizumab.

 

Bibliografía:

Sánchez M, Escolar G, Reverter JC. Hemorragias en pacientes anticoagulados: utilidad real de los antídotos y modo de actuación. Emergencias. 2013;25:482-90.

Gottlieb M. Khishfe B. Idarucizumab for the Reversal of Dabigatran. Ann Emerg Med. 2017;69:554-8.

Escabasse V, Bequignon E. Guidelines of the French Society of Otorhinolaryngology (SFORL). Managing epistaxis under coagulation disorder due to antithrombotic therapy. Eur Annals Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2017;134:195-9.

ACV: Accidente cerebrovascular
AIT: Accidente isquémico transitorio
ClCr: Aclaramiento de creatinina
AVK: Antagonistas de la vitamina K
ACOD: Anticoagulantes orales de acción directa
INR: Cociente internacional normalizado
CPRE: Colangiografía retrógrada endoscópica
CCP: Concentrado de complejo protrombínico
FA: Fibrilación auricular
FANV: Fibrilación auricular no valvular
HBPM: Heparina de bajo peso molecular
SAF: Síndrome antifosfolípido
SCA: Síndrome coronario agudo
TCE: Tiempo de coagulación de ecarina
TCE: Tiempo de protrombina
TT: Tiempo de trombina
TTd: Tiempo de trombina diluido
TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activado
TEP: Tromboembolia pulmonar
TEV: Tromboembolia venosa
TVP: Trombosis venosa profunda

Última actualización 08/11/2018
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