¿Cómo manejar dabigatrán en cirugía electiva y procedimientos invasivos?

 

El riesgo hemorrágico de la intervención, el riesgo tromboembólico de la patología que ha motivado la anticoagulación en el paciente y la función renal.

 

¿Cuál es el riesgo hemorrágico de los procedimientos más habituales?

Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto*
  • Extracciones dentales únicas
  • Cataratas (anestesia tópica)
  • Endoscopia digestiva sin biopsia
  • Cateterismo arterial por vía radial
  • Inyecciones i.m. o s.c. profundas
  • Cirugía menor cutánea
  • Cirugía ortopédica menor y reducciones no quirúrgicas de fracturas
  • Catéter central
  • Paracentesis
  • Biopsia de nodulo mamario
  • Extracciones dentales múltiples, implantes dentales y curetajes
  • Endoscopia digestiva con biopsia
  • Cateterismo arterial por vía femoral
  • Implantación de marcapasos
  • Ablación en FA
  • Biopsias de próstata/vejiga
  • Toracocentesis y broncoscopia
  • Artroscopia terapéutica
  • Legrado uterino
  • Polipectomía (pólipos de base < 20 mm)
  • Biopsia hepática/renal
  • Polipectomía (pólipos de base > 20 mm)
  • CPRE
  • Cataratas con anestesia retrobulbar
  • Desprendimiento de retina
  • Cualquier cirugía mayor: abdominal, urológica (incluyendo resección transuretral de próstata), ortopédica, traumatológica, ginecológica, etc.
  • Punción lumbar y anestesia neuroaxial

CPRE: colangiografia retrógrada endoscópica; FA: fibrilación auricular; i.m.: intramuscular; s.c.: subcutánea.
*Se incluyen localizaciones en las que la hemorragia revestiría especial gravedad, como anestesia neuroaxial.

 

Bibliografía:

Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC,

SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018. DOI:10.1016/j.recesp.2018.01.001.

Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart

J. 2018;39(16):1330-93. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136.

Riesgo FANV TEV
Alto Puntuación CHA 2DS2-VASc 7-9
Ictus/AIT < 3 meses
TEV reciente (< 3 meses)
Trombofilia grave (déficit de proteína C o S. antitrombina. defectos múltiples u homocigotos. SAF)
Moderado Puntuación CHA 2DS2-VASc: 5-6
Ictus/AIT > 3 meses
TEV durante 3-12 meses previos
TEV recurrente
TEV + cáncer activo
Bajo Puntuación CHA 2DS2-VASc:1-4
Sin ictus/AIT previo
TEV > 12 meses

AIT: accidente isquémico transitorio; escala de nesgo trombótico CHA2DS2-VASc insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años (doble), diabetes mellitus. ictus (doble), enfermedad vascular edad 65-74 años y sexo (mujer); FANV: fibñlación auricular no valvular; SAF: síndrome antifosfolípido; TEV: tromboembolia venosa.

 

Bibliografía:

Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC,

SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018. DOI:10.1016/j.recesp.2018.01.001.

Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart

J. 2018. 2018;39(16):1330-93. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136.

Porque dabigatrán se elimina en gran medida por el riñón. Por tanto, su vida media depende, del aclaramiento renal, según se muestra en la siguiente tabla:

ClCr (mL/min) →80 50-80 30-50 ←30
Vida media ~12-17 h ~17 h ~19 h 28 h

ClCr: aclaramiento de creatinina

 

Bibliografía:

Fichas técnicas de Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® y Lixiana®. European Medicines Agency. Disponibles en: http://www.ema.europa.eu.

En estos casos, lo importante es realizar el procedimiento lejos del punto máximo de concentración de dabigatrán, a partir de 6-8 h desde la última toma. Así, dependiendo de la hora en que vaya a hacerse el procedimiento y del riesgo de hemorragia, se podría no omitir ninguna dosis (respetando el intervalo mencionado) u omitir únicamente la dosis de la mañana en que vaya a hacerse este.

 

Bibliografía:

Informe de Posicionamiento Terapéutico (AEMPS). Criterios y recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular; 21 de noviembre de 2016.

Llau JV, Ferrandis R, Castillo J, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, et al. Recomendaciones de uso de los anticoagulantes orales directos en el período perioperatorio. Med Clin (Barc). 2012;139 Supl 2:46-50.

Ortel TL. Perioperative management of patients with chronic antithrombotic therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:529-35.

Schulman S, Carrier M, Lee AY, Shivakumar S, Blostein M, Spencer FA, et al; Periop Dabigatran Study Group. Perioperative Management of Dabigatran: A Prospective Cohort Study. Circulation. 2015;132:167-73.

Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, et al; ESC Scientific Document Group. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J.

2018;39(16):1330-93. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy136.

Se deben respetar unos intervalos de seguridad entre la última toma de dabigatrán y la realización del procedimiento o cirugía. Estos intervalos dependerán del riesgo de hemorragia del procedimiento o cirugía y de la función renal, según se muestra en la siguiente tabla.

ClCr (mL/min) Riesgo moderado Riesgo alto
>80 24 h 48 h
50-80 36 h 3 días
30-50 48 h 4 días

ClCr: aclaramiento de creatinina

 

Puede realizarse un test de coagulación antes de la cirugía, aunque las técnicas disponibles no reflejan adecuadamente la actividad anticoagulante de dabigatrán. En principio, un TTPa normal excluiría la presencia de concentraciones significativas del fármaco.

Si se requiere una intervención urgente, es deseable que hayan transcurrido como mínimo 12 h desde la toma de dabigatrán y se deberá optar por la anestesia general. Solo en caso de cirugía que no admita demora, se considerará la administración de un antídoto específico: idarucizumab.

Con respecto al reinicio de dabigatrán tras la intervención, en los casos con riesgo de hemorragia moderado puede reiniciarse la noche del mismo día de la intervención. Tras una cirugía mayor, se reiniciará cuando ya no haya riesgo hemorrágico; entre tanto, se administrará terapia puente con HBPM a dosis intermedias (p. ej., enoxaparina: 1 mg/kg/día).

 

Bibliografía:

Fichas técnicas de Pradaxa®, Xarelto®, Eliquis® y Lixiana®. European Medicines Agency. Disponibles en: http://www.ema.europa.eu.

LLau JV, Ferrandis R, Castillo J, De Andrés J, Gomar C, Gómez-Luque A, et al. Recomendaciones de uso de los anticoagulantes orales directos en el período perioperatorio. Med Clin (Barc). 2012;139 Supl 2:46-50.

Ortel TL. Perioperative management of patients with chronic antithrombotic therapy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:529-35.

Schulman S, Carrier M, Lee AY, Shivakumar S, Blostein M, Spencer FA, et al; Periop Dabigatran Study Group. Perioperative Management of Dabigatran: A Prospective Cohort Study. Circulation. 2015;132:167-73.

Ejemplo práctico

Si la extracción es por la tarde, no sería necesario omitir ninguna dosis. Sin embargo, si la extracción se fuera a realizar por la mañana, se debería omitir la dosis de dabigatrán del desayuno para respetar el intervalo mínimo de 6-8 h.

Se recomienda que se aplique en la zona de la extracción una gasa con ácido tranexámico y que posteriormente se hagan enjuagues con este cada 8 h durante 24 h. Se debe evitar, además, la administración de antiinflamatorios no esteroideos.

Ejemplo práctico

Si el paciente tiene un ClCr > 80 mL/min, un intervalo de 24 h entre la última toma del fármaco y la realización de la biopsia sería suficiente para una hemostasia normal (se omitirían 2 dosis: la de la noche anterior y la de la mañana de la intervención). En pacientes con insuficiencia renal, el intervalo sin dabigatrán debería ser más prolongado.

Para su reinicio, deberían pasar al menos 6 h desde la intervención.

Si se respeta este intervalo, no es necesaria la administración de terapia puente con HBPM.

Ejemplo práctico

Si el paciente tiene un ClCr > 80 mL/min, un intervalo de 48 h entre la última toma del fármaco y la realización de la intervención sería suficiente para una hemostasia normal (se omitirían 4 dosis: la de la antevíspera por la noche, las 2 tomas del día previo y la de la mañana de la intervención). En pacientes con insuficiencia renal, el intervalo sin dabigatrán debería ser más prolongado según se muestra en la tabla anterior.

Si se respetan estos intervalos, no es necesaria la administración de terapia puente con HBPM previa a la intervención.

Tras la cirugía, se reiniciará dabigatrán cuando ya no haya riesgo hemorrágico y, entre tanto, se administrará terapia puente con HBPM a dosis intermedias.

En casos con riesgo tromboembólico muy elevado, como ictus o TVP-TEP en los 3 meses previos, se debería considerar retrasar la realización del procedimiento.

ACV: Accidente cerebrovascular
AIT: Accidente isquémico transitorio
ClCr: Aclaramiento de creatinina
AVK: Antagonistas de la vitamina K
ACOD: Anticoagulantes orales de acción directa
INR: Cociente internacional normalizado
CPRE: Colangiografía retrógrada endoscópica
CCP: Concentrado de complejo protrombínico
FA: Fibrilación auricular
FANV: Fibrilación auricular no valvular
HBPM: Heparina de bajo peso molecular
SAF: Síndrome antifosfolípido
SCA: Síndrome coronario agudo
TCE: Tiempo de coagulación de ecarina
TP: Tiempo de protrombina
TT: Tiempo de trombina
TTd: Tiempo de trombina diluido
TTPa: Tiempo de tromboplastina parcial activado
TEP: Tromboembolia pulmonar
TEV: Tromboembolia venosa
TVP: Trombosis venosa profunda

Última actualización 08/11/2018
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