DOCUMENTO CONSENSO EUROPEO SOBRE EL MANEJO DE LA TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON SCA O SOMETIDOS A ICP

 

Una de las novedades que se presentó durante el Congreso de la ESC2018 fue el Documento Consenso de distintas sociedades, entre ellas la EHRA, EAPCI, ACCA, HRS, PHRS, LAHRS, CASSA y el Grupo de Trabajo sobre Trombosis de la ESC, sobre el manejo de la terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular que presentan síndrome coronario agudo (SCA) o bien deben someterse a intervención coronaria percutánea (ICP) (1) .

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A modo resumen, te ofrecemos a continuación una recogida de los puntos más destacables del documento.

  • Hasta la fecha de publicación del Documento, existen diferentes estudios observacionales. De cohortes y ensayos clínicos aleatorizados publicados.
    • RE-DUAL PCI (2) y el PIONEER AF-PCI (3) ya finalizados, aunque el reclutamiento de este último contenía como criterio de exclusión haber sufrido un ictus previo, por lo que los pacientes incluidos eran de bajo riesgo.
    • AUGUSTUS (NCT02415400) y el ENTRUST-AF PCI (4) siguen en marcha. Son estudios dirigidos a demostrar seguridad, sin suficiente potencia para evaluar eficacia en reducción de eventos isquémicos. En estos estudios se usa únicamente la dosis estándar excepto en los casos en los que se requiere reducción de dosis según ficha técnica.

Solamente el RE-DUAL PCI (2) con el análisis combinado de las dos dosis demuestra ser significativamente no inferior a warfarina en la variable combinada de eventos isquémicos.

  • Se puede considerar la oclusión del apéndice auricular izquierdo (LAA), en los casos en que el paciente con fibrilación auricular presenta contraindicaciones para la anticoagulación oral. Y no queda clara la implantación de un dispositivo Watchman en estos pacientes únicamente porque requieran someterse a ICP.
  • Un alto riesgo de sangrado no debería resultar en la retirada de la terapia anticoagulante, sino que se debería identificar a estos pacientes con tal de hacer un seguimiento más regular y sobretodo controlar los factores de riesgo modificables: presión sanguínea no controlada, uso concomitante de terapias antiplaquetarias o AINE, consumo de alcohol excesivo.
  • ICP electiva en pacientes con SCA:
    • Dos estudios de fase II (5, 6) fueron llevados a cabo con resultados inconsistentes, por lo cual realizar esta intervención únicamente con la monoterapia de ACOD ininterrumpida no está recomendado actualmente. Aunque posteriormente a la intervención claramente se observa la necesidad de una TAT (triple terapia antitrombótica) inicial con ACO (anticoagulación) + DAPT (doble terapia antiagregante).
    • En ICP de emergencia no es necesario interrumpir el ACOD.
  • En ICP primaria en pacientes anticoagulados se debe administrar una dosis baja adicional de un anticoagulante parenteral durante el procedimiento.

 

RECOMENDACIONES EXPLÍCITAS

  • Los ACOD como parte de la doble o triple terapia antitrombótica son más seguros que los AVK en lo que respecta al riesgo hemorrágico, y constituyen la terapia de elección siempre y cuando no estén contraindicados.
  • En relación a la doble terapia antitrombótica, la opción de elección es dabigatrán 150 mg junto a un P2Y12 , a no ser que existan criterios para indicar dabigatrán 110 mg de acuerdo a su Ficha Técnica.
  • Dabigatrán 110 mg/12 h, apixaban 5 mg/12 h y edoxabán 60 mg/24 h deberían ser de elección para optimizar la relación beneficio-riesgo cuando se administra triple terapia antitrombótica.
  • Mientras que la seguridad de apixaban 2,5 mg/12 h y edoxabán 30 mg/24 h parece superior, su verdadera eficacia en la prevención del ictus es desconocida cuando se administran sin existir factores que hagan necesaria la reducción de dosis, por lo que no deberían administrarse ni tan solo en doble terapia junto a ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
  • En caso de alto riesgo de sangrado se debe considerar la doble terapia des del primer momento y continuarla durante un año, a partir del cual se seguiría con la anticoagulación oral en monoterapia a largo plazo.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lip GYH, Collet JP, Haude M, Byrne R, Chung EH, Fauchier L, et al. 2018 Joint European consensus document on the management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous cardiovascular interventions: a joint consensus document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA). Europace. 2018.
  2. Cannon CP, Bhatt DL, Oldgren J, Lip GYH, Ellis SG, Kimura T, et al. Dual Antithrombotic Therapy with Dabigatran after PCI in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2017;377(16):1513-24.
  3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, Halperin J, Verheugt FW, Wildgoose P, et al. Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med. 2016;375(25):2423-34.
  4. Vranckx P, Lewalter T, Valgimigli M, Tijssen JG, Reimitz PE, Eckardt L, et al. Evaluation of the safety and efficacy of an edoxaban-based antithrombotic regimen in patients with atrial fibrillation following successful percutaneous coronary intervention (PCI) with stent placement: Rationale and design of the ENTRUST-AF PCI trial. Am Heart J. 2018;196:105-12.
  5. Vranckx P, Leebeek FW, Tijssen JG, Koolen J, Stammen F, Herman JP, et al. Peri- procedural use of rivaroxaban in elective percutaneous coronary intervention to treat stable coronary artery disease. The X-PLORER trial. Thromb Haemost. 2015;114(2):258-67.
  6. Vranckx P, Verheugt FW, de Maat MP, Ulmans VA, Regar E, Smits P, et al. A randomised study of dabigatran in elective percutaneous coronary intervention in stable coronary artery disease patients. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2013;8(9):1052-60.
Última actualización 18/10/2018
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