Estudio Goldhaber et al. 1993⁵: Alteplasa versus heparina en la embolia pulmonar aguda

Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, Miller M, Toltzis R, Smith JL, et al. Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomised trial assessing right-ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet. 1993;341⁸⁸⁴⁴:507-11.

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Objetivo principal

• Este estudio tuvo como objetivo principal evaluar si la trombólisis seguida de anticoagulación era superior a la anticoagulación en monoterapia en revertir la evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha asociada a embolia pulmonar (EP). Como objetivos secundarios se evaluó la rapidez de la trombólisis en la mejora de la perfusión el tejido pulmonar y la incidencia de EP recurrente, en comparación a la heparina sola.

Diseño y métodos

• Estudio aleatorizado y abierto, que incluyó un total de 101 pacientes hemodinámicamente estables con síntomas o signos de embolia pulmonar confirmada por gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión y/o angiografía pulmonar.
• Los pacientes fueron aleatorizados para recibir:
  • Alteplasa 100 mg durante 2 horas seguido de heparina intravenosa (IV) en perfusión continua de 1.000 U/hora y posteriormente la dosis necesaria para alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina (TPT) entre 1,5 y 2,5 veces el límite superior de la normalidad (n= 46).
  • Heparina IV sola 5.000 unidades en bolus seguido de perfusión continua de 1.000 U/hora y posteriormente la dosis necesaria para alcanzar un TPT entre 1,5 y 2,5 veces el límite superior de la normalidad (n= 55).
• Se evaluó el movimiento de la pared ventricular derecha de forma cualitativa y el área telediastólica del ventrículo derecho mediante planimetría, a partir de ecocardiogramas realizados a las 3 y 24 horas. Se realizó una gammagrafía pulmonar de perfusión a las 24 horas. Las posibles recurrencias se evaluaron entre los 14 y 21 días.

Resultados

• A las 24 horas, el movimiento de la pared ventricular derecha mejoró en el 39% y empeoró en el 2% de los pacientes del grupo alteplasa y en el 17% y el 17% en el grupo de heparina sola (p=0,005). También a las 3 horas las diferencias fueron significativas (p=0,01)
• Los pacientes del grupo alteplasa presentaron una disminución del área telediastólica del ventrículo derecho (la mayor parte de la reducción ocurrió en las primeras 3 horas) mientras que esta no se modificó en los pacientes tratados con heparina sola (p=0,01).
• La perfusión pulmonar mejoró significativamente en el grupo de alteplasa en comparación con el de heparina sola (14,6%; intervalo de confianza al 95%, IC95%: 10,2-19,0% versus 1,5%; IC95%: 0 - 4,3%; p < 0,0001).
• No hubo episodios clínicos de EP recurrente entre los pacientes tratados con alteplasa más heparina dentro de los 14 días tras la aleatorización; por el contrario, se presentaron 5 casos (9%) en el grupo con heparina sola (2 mortales y 3 no mortales) (p = 0,06).

Conclusiones

• El régimen de alteplasa seguido de heparina mejora rápidamente la función ventricular derecha y la perfusión pulmonar en pacientes con EP y conlleva una menor tasa de recurrencias en comparación con heparina IV sola.

DAB1291.12.2019