Metaanálisis de wolfe

Revisión sistemática y metanálisis bayesiano en red del riesgo de hemorragia intracraneal de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales directos

Wolfe Z, Khan SU, Nasir F, Raghu Subramanian C, Lash B. A systematic review and Bayesian network meta-analysis of risk of intracranial hemorrhage with direct oral anticoagulants. J Thromb Haemost. 2018;16(7):1296–1306..

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Objetivo principal

• Este estudio utiliza el metanálisis en red bayesiano y por pares para comparar el riesgo de HIC en pacientes en tratamiento con ACOD como terapia anticoagulante para FANV, tromboembolia venosa (TVE) y como profilaxis para la TVE.

Diseño y métodos

• Este metaanálisis se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones de las guías Cochrane.
• El análisis primario inicial comparó los ACOD frente a un grupo control (aspirina, warfarina y HBPM), seguido de varios análisis de subgrupos para generar pruebas consistentes. Los análisis de subgrupos se realizaron según el control (warfarina y HBPM), la dosificación de los ACOD y la indicación para la anticoagulación.
• En relación al análisis estadístico, se utilizaron los siguientes métodos:
  • Metanálisis en red bayesiano (NMA)
  • Superficie bajo la curva de clasificación acumulada (SUCRA; surface under the cumulative ranking curve: valores entre 0 y 1, considerándose el tratamiento más seguro el que más se aproxime a 1 y el menos seguro el que se acerque al cero).
  • Metanálisis tradicional por pares
• En el análisis definitivo se incluyeron 17 ensayos clínicos aleatorizados y controlados datados entre 2009 – 31/12/17. Siete de ellos estudiaron ACOD para la prevención del ictus en la FANV, 7 para el tratamiento agudo de la TEV y 3 para la profilaxis de la TEV.
• En total hubo 61.378 pacientes tratados con ACOD vs 55.315 pacientes con el comparador (43.119 con warfarina, 9.330 heparinas de bajo peso molecular [HBPM] y 2.791 ASA).
• La relación de estudios para cada ACOD fue de 6 ensayos clínicos para apixaban (19.495), 4 para rivaroxaban (14.157), 4 para dabigatrán (16.074) y 3 para edoxabán (11.652).

Resultados

• Comparado con el control, dabigatrán redujo el riesgo relativo de HIC en un 65% (OR 0,35; IC 95%, 0,22-0,54), edoxabán en un 63% (OR 0,37; IC 95%, 0,25-0,52), apixaban en un 55% (OR 0,45; IC 95%, 0,28–0,67) y rivaroxaban en un 31% (OR 0,69; IC 95%, 0,50-0,95).
• Tanto dabigatrán (OR 0,51; IC 95%, 0,29-0,86) como edoxabán (OR 0,54; IC 95%, 0,33-0,85) redujeron el riesgo de HIC al ser comparados con rivaroxaban.
• En base a la clasificación SUCRA dabigatrán fue clasificado como el tratamiento más seguro (SUCRA 0,85), seguido de edoxabán (SUCRA 0,79), apixaban (SUCRA 0.59) y rivaroxaban (SUCRA 0,26).
• Teniendo en cuenta la dosis de cada ACOD, dabigatrán 110 mg fue clasificado como el tratamiento más seguro (SUCRA 0,85), seguido de apixaban 2.5 mg (SUCRA 0,70), dabigatrán 150 mg (SUCRA 0,66) y apixaban 5 mg (SUCRA 0,56).
• Comparado con rivaroxaban, tanto dabigatran 110 mg (OR 0,44; 0,22-0,82) como dabigatran 150 mg (OR 0,58; 0,34-0,98) redujeron el riesgo de HIC (-56% y -42% respectivamente).
• El metanálisis tradicional por pares mostró superioridad consistente de dabigatrán (OR IC 0,36; 95%, 0,26-0,49; p<0,001), edoxabán (OR 0,38; IC 95%, 0,29-0,48; p<0,001) y apixaban (OR 0,46; 95% CI, 0,34-0,61; p<0,001) sobre el control, en la reducción del riesgo de HIC.
• Los ACOD, considerados conjuntamente, se asociaron con una reducción significativa del riesgo relativo del 54% en comparación con warfarina (OR: 0,46, IC 95%, 0,35-0,59, p<0,001) para la variable HIC.
• Los ACOD fueron superiores al control en la reducción del riesgo de HIC en pacientes con FANV (OR 0,51; IC 95%, 0,38-0,68; p<0,001) y TEV (OR 0,32; IC 95%, 0,18-0,58; p<0,001), mientras que no hubo diferencias significativas en pacientes que requirieron profilaxis para TEV (OR 0,71;IC 95%, 0,1,0-5,14; p=0,73).

Conclusiones

• Los ACOD, considerados conjuntamente, fueron más seguros que la warfarina en cuanto a la reducción del riesgo de HIC, tanto en el tratamiento de la TEV como en la prevención del ictus en la FANV.
• Entre los ACOD, los más seguros son dabigatrán y edoxabán, siendo rivaroxaban el menos seguro.
• Los autores concluyen que dabigatrán 110mg podría considerarse por delante de cualquier otro anticoagulante para los pacientes con mayor riesgo de HIC.